一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-898769
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-DDFW-2025-603458
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
地址：内蒙古自治区_赤峰市_阿鲁科尔沁旗双胜镇双胜村
联系方式：******
供应商(乙方)：阿鲁科尔沁旗天山镇阳兴印刷厂
地址：阿鲁科尔沁旗天山镇
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 患者安全知情同意书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 2 | 理疗知情同意书,采购数量：2.0000; | 2(本) | 30.00 | 60.00 |
| 3 | 门诊观察疾病诊断书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 6.00 | 60.00 |
| 4 | ******卫生院服务能力评价指导,采购数量：1.0000; | 1(本) | 15.00 | 15.00 |
| 5 | ******卫生院服务能力评价指导,采购数量：169.0000; | 169(页) | 0.30 | 50.70 |
| 6 | 临时医嘱单,采购数量：1.0000; | 1(本) | 30.00 | 30.00 |
| 7 | 长期医嘱单,采购数量：1.0000; | 1(本) | 30.00 | 30.00 |
| 8 | 预防跌倒告知书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 9 | 诊断书,采购数量：15.0000; | 15(本) | 6.00 | 90.00 |
合同金额： 455.70元，大写(人民币)：肆佰伍拾伍元柒角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 患者安全知情同意书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 2 | 理疗知情同意书,采购数量：2.0000; | 2(本) | 30.00 | 60.00 |
| 3 | 门诊观察疾病诊断书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 6.00 | 60.00 |
| 4 | ******卫生院服务能力评价指导,采购数量：1.0000; | 1(本) | 15.00 | 15.00 |
| 5 | ******卫生院服务能力评价指导,采购数量：169.0000; | 169(页) | 0.30 | 50.70 |
| 6 | 临时医嘱单,采购数量：1.0000; | 1(本) | 30.00 | 30.00 |
| 7 | 长期医嘱单,采购数量：1.0000; | 1(本) | 30.00 | 30.00 |
| 8 | 预防跌倒告知书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 9 | 诊断书,采购数量：15.0000; | 15(本) | 6.00 | 90.00 |
合同金额： 455.70元，大写(人民币)：肆佰伍拾伍元柒角
八、验收日期：2025年04月16日
九、验收组成员：孙磊 王慧娴
十、验收意见：验收通过
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年04月16日
